Em acórdão proferido pela 03ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, no âmbito do Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 1974195/SP (2021/0270134-5), a referida Corte reconheceu que jurisprudência está firmada no sentido de que a recusa de cobertura pelos planos de saúde, com base em alegação de doença-pré-existente, depende da comprovação da má-fé do segurado ao omitir esta informação, bem como que a empresa não está autorizada a recusar pagamento de indenização, se antes da assinatura do contrato, não foram realizados de exames médicos junto à outra parte[1].
O entendimento acima exposto, inclusive, encontra-se cristalizado por meio da Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça: “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
Portanto, a controvérsia do caso se encontra na licitude da negativa de cobertura securitária, sem a comprovação da má-fé do segurado, ao omitir propositalmente doença pré-existente, ou mesmo, sem a exigência de exames prévios pela seguradora. Em outras palavras, segundo o entendimento que emana do Superior Tribunal de Justiça, seria ônus da seguradora exigir a realização de certos exames ou comprovar a má-fé do segurado, caracterizada pela omissão proposital de doença pré-existente, para, então, negar o pagamento da indenização do risco garantido.
Pois bem. De saída, deve-se lembrar que os contratos de seguro são de adesão, comutativo e consensuais, ao passo que, segundo a regra insculpida no artigo 757 do Código Civil Brasileiro, nos referidos pactos: “o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo à pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados”.
A partir da simples leitura do dispositivo legal acima, conclui-se, basicamente, que a obrigação da seguradora é garantir os legítimos interesses do segurado, contra riscos definidos previamente em contrato, desde que este último esteja pagando regularmente o valor estabelecido a título de prêmio.
No mais, o Código Civil Brasileiro encerrou anterior discussão acerca da aleatoriedade dos contratos de seguro, haja vista que, conforme estabelecido, o segurado tem a obrigação garantir determinado interesse e somente efetuar o pagamento da indenização, de modo que deverá assegurar que o fundo mutual disponha de recursos suficientes para cobrir determinados riscos:
"Em relação à questão da álea, ainda antes da entrada em vigor do Código Civil, certo entendimento doutrinário negava sua existência para a seguradora, sob o argumento de que, considerando-se toda a massa contratual da qual participa, não assume obrigação de resultados desconhecidos. Se é verdade que a seguradora não tem como antever quais serão exatamente os contratos que liquidará pagando ao segurado ou ao beneficiário, é também indubitável que cálculos atuariais lhe possibilitam dimensionar quantos dos seguros contratados serão e quantos não serão liquidados. A empresarialidade da atividade securitária desfaz a álea, tornando os eventuais insucessos um risco empresarial como de outro empresário qualquer.
Com a entrada em vigor do Código Civil, deixou de haver elementos para se sustentar a natureza aleatória do contrato de seguro. A lei não define mais a obrigação da seguradora como sendo a de pagar ao segurado (ou a terceiro beneficiário) uma determinada prestação, caso venha a ocorrer evento danoso futuro e incerto. A obrigação é mais ampla e consiste na de garantir o segurado contra riscos. O pagamento é, na verdade, um dos aspectos desta obrigação contraída pela seguradora.
Para dar cumprimento a essa obrigação (garantir os segurados contra riscos), a seguradora não está só obrigada a pagar a prestação devida, nas hipóteses delineadas em contrato, mas deve também adotar providências de gerenciamento empresarial com vistas a manter-se em condições econômicas, financeiras e patrimoniais para fazê-lo, quando ocorrer o sinistro. Quando a seguradora não constitui reservas adequadas, ela não está apenas descumprindo normas administrativas da SUSEP; está também descumprindo a obrigação de garantir seus segurados. Não há, em outros termos, nenhuma álea: executar o contrato de seguro significa administrar a empresa securitária de modo a garantir os seus segurados contra os riscos contratados." (Coelho, 2021[2])
Sendo assim, tem-se que o cálculo do valor do prêmio considerará, principalmente, a frequência e a severidade dos riscos predeterminados, viabilizando a organização do fundo mutual que contenha recursos suficientes para pagar as indenizações, tornando extremamente relevante verificar a condição de saúde prévia do segurado, nos casos de seguro de vida e planos de saúde.
Por outro lado, ao tratar do princípio da boa-fé objetiva no âmbito dos contratos de seguro, o artigo 765 do Código Civil Brasileiro determina que: “o segurado e o segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes”.
Embora não esteja expressamente mencionado no referido dispositivo legal, sabe-se que, por motivos lógicos, a boa-fé deve permear as relações contratuais, também, nos momentos anteriores e posteriores à formação dos contratos, em especial, no que diz respeito ao dever de informação:
"O comportamento de boa-fé se protrai para as tratativas, estende-se por toda a execução e se projeta para a fase pós-contratual. Há a exigência de uma conduta individual que leve em consideração os interesses do outro. O dever de informar recíproco das partes é da essência do negócio, ainda que reforçada em favor do segurado pela incidência das normas consumeristas.
Trata-se de obrigação, portanto, que deve ser mantida antes da pactuação, na fase pré-contratual, durante a aproximação entre as partes para o oferecimento da proposta. Nos termos do artigo 759 do CC, a emissão da apólice de seguro deve ser precedida de proposta, e ela é organizada após a reunião e a análise das informações transmitidas pelo segurado a respeito do bem a ser garantido e dos dados fornecidos pelo agente segurador.
As partes devem conhecer o risco para que se possa perfectibilizar a vontade negocial e para que se possa calcular o prêmio a ser pago por aquele que deseja segurar um bem. Nessa fase, exterioriza-se a importância dos deveres de informação. O segurador tem o dever de prestar esclarecimento ao segurado quanto ao conteúdo e as condições do contrato. O segurado, por sua vez, tem o dever de declaração inicial do risco, isto é, deve pormenorizar ao agente segurador todas as características, detalhes e circunstâncias que formam o risco.
Na fase pré-contratual é formado o perfil do segurado com informações por ele oferecidas ao segurador que determinará as condições contratuais, o nível de risco e, consequentemente, a fixação do prêmio. O comportamento de boa-fé é esperado do segurado nesse momento e, caso venha a omitir alguma informação considerada relevante agindo de má-fé, perderá o direito à garantia e terá de pagar o prêmio vencido. “O segurador é o contratante que conhece o risco e as suas circunstâncias e, com esse conhecimento, elabora o questionário; o que ele deixou de lado nesse momento faz presumir, em princípio, que o futuro incidente não será considerado relevante”." (Kretzmann, 2021[3])
Destarte, naturalmente, o princípio da boa-fé objetiva e o dever de informação são dotados de grande importância nos contratos de seguro, em especial, em relação ao segurado, pois ele quem melhor conhece seu risco, podendo oferecer corretamente estes dados para a mensuração do valor do prêmio pela seguradora, dessa forma, pode-se compreender facilmente por que a omissão proposital de informações pelo segurado a respeito de doença pré-existente, torna lícita a recusa de cobertura.
Além disso, a legislação é cristalina no sentido de que, havendo declarações inexatas ou omissões que influam na aceitação do prêmio, o segurado perde o direito à indenização, o que ocorre independentemente de ter agido ou não de má-fé. Se o segurado ainda agir de má-fé, ainda, a seguradora, a seu critério, poderá resolver o contrato ou cobrar a diferença do prêmio, mesmo após o sinistro.
A referida possibilidade encontra respaldo no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, tendo em vista que: “se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”. E que: “se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do segurado, o segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio”.
No mesmo sentido, mais uma vez em observância ao princípio da boa-fé objetiva e o dever de informação, estando o contrato em curso, por força do artigo 769 do Código Civil Brasileiro: “o segurado é obrigado a comunicar ao segurador, logo que saiba, todo incidente suscetível de agravar consideravelmente o risco coberto, sob pena de perder o direito à garantia, se provar que silenciou de má-fé”.
Contudo, deve-se ter em conta que, segundo a mencionada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a omissão proposital de má-fé, assim como exige a regra aplicável, demanda a comprovação por parte da seguradora, mesmo porque: "a presunção de boa-fé é princípio geral de direito universalmente aceito, sendo milenar a parêmia: a boa-fé se presume; a má-fé se prova[4]".
Dado este contexto, a fim de minimamente se resguardar, as operadoras de seguro exigem a Declaração Pessoal de Saúde (“DPS”), onde os segurados fornecem informações por elas solicitadas, geralmente, relacionadas ao seu histórico de saúde. Posteriormente, identificada qualquer espécie de informação inverídica, o segurado poderá estar sujeito à perda de cobertura e/ou à cobrança de prêmio adicional, nos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro.
A DPS tem grande relevância no contexto atual dos contratos de seguro, pois, além de justificar eventual negativa de cobertura, indicando possível má-fé do segurado, de acordo com o art. 62 da Circular SUSEP 302/05, “caso as condições gerais e/ou especiais excluam doença preexistente das coberturas do seguro, esta deverá ser definida como doença de conhecimento do segurado e não declarada na proposta de contratação ou, no caso de contratação coletiva, na proposta de adesão”.
A norma administrativa acima consagrou regra de que a seguradora se obriga a realizar o questionamento prévio, por intermédio da proposta de inscrição, a fim de saber se o segurado é portador, ou não, de doenças preexistentes, sob pena de, caso não disponha desta documentação, ver-se obrigada a garantir o risco.
Ocorre que, atualmente, a simples utilização do DPS, embora tenha se mostrado instrumento útil para a comprovação de eventual má-fé do segurado, acerca da omissão proposital de doença pré-existente, parece não suprir, ao menos, de forma adequada, os já elencados princípios e deveres:
“De qualquer forma, impor à seguradora a obrigação legal de solicitar a emissão de um pronunciamento negativo ou positivo do potencial segurado acerca da existência de alguma doença preexistente ou estabelecer a partir desse documento a possibilidade de exclusão de uma doença preexistente é tornar lógico e necessário o que foi tão somente a consequência de uma prática de mercado estabelecida há muitos anos.
Pergunta-se então: por que não é possível excluir a cobertura de perdas decorrentes de uma doença preexistente e conhecida do segurado, independentemente da forma ou mesmo de ter ou não havido questionamento prévio a esse respeito?
Não se está aqui a propor que se deixe em todo e qualquer caso, de se solicitar o preenchimento da DPS. Esse é um procedimento cuja adoção depende da política de subscrição de cada seguradora.
Diferentemente, o que se propõe é que a análise da existência da cobertura, no caso de uma doença preexistente, dependa tão somente, por exemplo, de o segurado conhecer essa preexistência ou de outro elemento objetivo estabelecido na apólice, e não de qualquer elemento relativo à DPS.
Por essa razão, para que a exclusão de doenças preexistentes seja válida, bastaria que o segurado fosse devidamente informado da existência e das condições de tal exclusão, independentemente da DPS (tanto no que se refere à sua existência quanto ao seu conteúdo).
O que deve ocorrer, de fato, até em atenção aos princípios norteadores do Código de Defesa do Consumidor, é a existência de informação clara e em destaque no contrato de seguro de que doenças preexistentes eventualmente não são cobertas.
Assim, se, por acaso, no futuro, o segurado vier a falecer, ficar inválido ou sofrer perdas em razão de uma doença preexistente à contratação do seguro, independentemente do preenchimento ou não da declaração pessoal de saúde, que pode ou não ser entregue para a seguradora, o risco não estará coberto.” (dos Santos, 2014[5])
Nessa continuidade, vale lembrar que as cláusulas limitativas de direitos dos consumidores não constituem, por si só, abusividade, encontrando, na verdade, previsão expressa no artigo 54, §4º do Código de Defesa do Consumidor: “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.
Ocorre que, as previsões contratuais deverão respeitar, nos casos de plano de saúde, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, acerca da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, devem-se respeitar parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista:
"As operadoras de planos e seguros de saúde exercem uma atividade privada regulamentada por lei e, especialmente, pela ANS que assume inúmeros papéis que exigem diálogo constante entre público e privado em razão da complexidade das questões que envolvem, do objeto sobre o qual incide e dos efeitos sociais do contrato.
Uma das grandes novidades impostas ao setor pela Lei n. 9.656/98 foram as limitações e a amplitude de cobertura (arts. 10 e 12) regulamentadas pela ANS por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Resolução Normativa n. 465, de 1º de abril de 2021). “O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população” (STJ, 4ª T., REsp nº 1.733.013-PR , Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10/12/2019, DJe de 20/2/2020)." (Neto, 2023)[6]
Diante do que foi exposto acima, parece ser menos conflituosa a questão envolvendo a omissão de doença pré-existente do segurado de forma proposital e, consequentemente, a perda de cobertura securitária, remanescendo como mais problemática a prática diária, que envolve a necessária comprovação de má-fé, dificuldade enfrentada em tantas outras esferas da rotina forense.
A tentativa adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, como visto no acórdão analisado é de que a não realização de exames médicos prévios junto ao segurado, antes da contratado do seguro, implica na responsabilização da seguradora por eventual sinistro, ainda que comprovada a inexatidão das informações prestadas na fase que precedeu a emissão da apólice de seguro.
A linha de entendimento supramencionada, baseia-se na premissa de que, se a seguradora não exigiu os exames médicos antes da contratação, não pode, posteriormente, querer se eximir de sua responsabilidade, sob o fundamento de que o segurado quem teria omitido a existência de determinadas doenças, a não ser, claro, que este último tenha agido comprovadamente de má-fé.
Ocorre que, com efeito, seria impossível que as seguradoras realizassem todos os exames prévios em todos os potenciais segurados, para avaliação do risco e eventualmente confirmação das informações prestadas, especialmente nos seguros de massa com baixo capital segurado.
Dentre os mais simples exames, pode-se elencar, facilmente, cerca de 10 (dez) procedimentos básicos, porém, evidentemente, não seria possível, ainda sim, certificar-se por meio deles toda a sorte de doenças pré-existentes que poderiam ser omitidas propositalmente pelo segurado: 1. Hemograma; 2. Colesterol; 3. Triglicerídeos; 4. Glicemia de jejum; 5. Ureia e creatinina; 6. Ácido úrico; 7. TGO e TGP; 8. Eletrólitos; 9. TSH e T4; bem como 10. PSA (Prostatic Specific Antigen)[7]
Essa medida, muito possivelmente, oneraria, ainda mais, o prêmio do seguro, para todos os segurados, em virtude da atuação daqueles que prestam informações inverídicas para a seguradora, em prejuízo de outros que, de fato, atuam com boa-fé ao prestar qualquer informação a qualquer seguradora ou ao contratar um seguro com exclusões claras e compreensíveis para o homem “médio”.
Neste ponto, lembra-se que os seguros, enquanto garantidores de interesses legítimos de terceiros, fazem a gestão de fundo mutual, devendo assumir a responsabilidade para que o referido capital tenha valores suficientes para cobrir os sinistros cobertos pelas apólices contratadas, de modo que o encarecimento do processo de contratação, não pode afetar esta capacidade:
"Quem protege seus bens, atividades ou rendimentos por meio da contratação de seguro ingressa no universo da mutualidade, da repartição de obrigação financeira em troca da garantia da cobertura do que deseja proteger.
Os valores despendidos por cada segurado no pagamento do prêmio integram o fundo comum, de onde sairão os recursos para o pagamento das indenizações. Esse fundo, que acumula os recursos daquele grupo segurado sujeito aos mesmos riscos, é formador da poupança nacional, contribuindo assim para o desenvolvimento da economia do país.
Em outras palavras, quem contrata um seguro passa a fazer parte de uma comunidade de pessoas que não se conhecem, que provavelmente jamais venham a se conhecer, mas que contribuem para assegurar umas às outras os recursos indispensáveis para os reparos ou a reposição de perdas ao longo do período de vigência do seguro." (Carlini, 2014[8])
Como se não bastasse, os aludidos exames médicos não são obrigação que decorra de lei, por isto a sua imposição violaria o princípio da legalidade insculpido no art. 5º, II da Constituição da República Federativa do Brasil. Ora, não se pode criar obrigação legal que estruture o contrato de seguro em atendimento aos segurados que descumprem a lei, e não para os que a cumprem.
Diante de tudo o que foi exposto, pode-se concluir que as seguradoras, efetivamente, não estão obrigadas a cobrir todos os riscos de determinada espécie, mesmo porque, se assim fosse, seria impossível estabelecer valores de prêmios economicamente viáveis ao mercado, respeitando os diferentes perfis de cada segurado, o que não estaria condizente à caraterística de contrato de adesão destes pactos.
Sabe-se que, conforme reconhece a jurisprudência e prevê a legislação, o segurado que, em algum momento da relação contratual, ou mesmo antes, presta alguma informação imprecisa para a seguradora com relação aos riscos, poderá sofrer consequências, tal qual a perda da cobertura, porém, em observância as regras do Código de Defesa do Consumidor, além dos princípios mais comezinhos do direito, a comprovação de má-fé nesse sentido se faz necessária.
Por fim, não parece adequada a parte da jurisprudência que exige a realização de exames prévio por parte da seguradora, sob pena de assunção do risco e responsabilização por eventual sinistro, tendo m vista a falta de especificação adequada quanto aos procedimentos aplicáveis, bem como de previsão.
[1] AgInt no AREsp 1.914.987/RN, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021
[2] COELHO, Fábio. Capítulo 37. Seguro In: COELHO, Fábio. Novo Manual de Direito Comercial: Direito de Empresa. São Paulo (SP):Editora Revista dos Tribunais. 2021. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/doutrina/novo-manual-de-direito-comercial-direito-de-empresa/1196958975. Acesso em: 26 de Novembro de 2024.
[3] KRETZMANN, Renata. 13. Boa-Fé no Contrato de Seguro: O Dever de Informar do Segurador In: GOLDBERG, Ilan; JUNQUEIRA, Thiago. Temas Atuais de Direito dos Seguros. São Paulo (SP):Editora Revista dos Tribunais. 2021. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/doutrina/temas-atuais-de-direito-dos-seguros/1201073051. Acesso em: 25 de Novembro de 2024.
[4] REsp 956.943/PR - Repetitivo, Rel. p/ acórdão Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, CORTE ESPECIAL, DJe de 1º/12/2014
[5] DOS SANTOS, João Marcelo. In: Questionário de Saúde, Preexistência e Exames Prévios. Um Equívoco Histórico e um Final Infeliz. São Paulo (SP):Editora Roncarati. 2014. Disponível em: https://www.editoraroncarati.com.br/v2/Artigos-e-Noticias/Artigos-e-Noticias/Questionario-de-Saude-Preexistencia-e-Exames-Previos-Um-Equivoco-Historico-e-um-Final-Infeliz.html. Acesso em: 26 de Novembro de 2024.
[6] NETO, Miguel; NOGAROLI, Rafaella. Capítulo 22. Planos de Saúde e Covid-19: Breves Considerações In: NETO, Miguel; NOGAROLI, Rafaella. Debates Contemporâneos em Direito Médico e da Saúde - Ed. 2023. São Paulo (SP):Editora Revista dos Tribunais. 2023. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/doutrina/debates-contemporaneos-em-direito-medico-e-da-saude-ed-2023/1804175589. Acesso em: 26 de Novembro de 2024.
[7] https://www.rodrigopaez.com.br/publicacoes/conheca-os-10-exames-laboratoriais-basicos-de-sangue/
[8] CARLINI, Angélica; FARIA, Maria. 1. Introdução In: MIRAGEM, Bruno; CARLINI, Angélica. Direito dos seguros: fundamentos de direito civil: direito empresarial e direito do consumidor. São Paulo (SP):Editora Revista dos Tribunais. 2014. Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/doutrina/direito-dos-seguros-fundamentos-de-direito-civil-direito-empresarial-e-direito-do-consumidor/1341523087. Acesso em: 26 de Novembro de 2024.